Sindrome da Aspirazione di Acqua Salata

Sfogliando pagine di subacquea mi sono imbattuto su un sito dove ho letto questo articolo che ho trovato molto interessante, ho contattato l’autore e ho chiesto l’autorizzazione per pubblicarlo sul blog (il sito è: http://digilander.libero.it/oceaniasub/ )

A cura del Dott. Carlo Oggioni

Immagina di essere tornato a casa poco tempo dopo una bella e divertente immersione in mare, però ti senti veramente "a pezzi". Hai dolori dappertutto e ti senti molto stanco. Ti misuri la temperatura e scopri che hai 37.8°C; hai anche brividi e nausea. Inoltre successivamente compare una lieve difficoltà di respiro e tosse con catarro. A questo punto ti sorge il ragionevole dubbio o di essere affetto da una forma influenzale o di essere incorso in una Patologia Da Decompressione (PDD)(Malattia Da Decompressione o MDD, in questo caso). Il dubbio è giustificato, ma invece si tratta di Sindrome da Aspirazione di Acqua salata. Vediamo di che si tratta; prima, però, è necessario fare qualche passo indietro.

Negli anni '60 una strana malattia aveva colpito molti subacquei della Reale Marina Australiana (RAN), malattia che somigliava molto a quella che i pescatori australiani di abalone avevano chiamato "Salt water fever"; questi pescatori adoperavano per il loro lavoro la tecnica della immersione con il "narghilè", usando degli erogatori di non buona qualità. Da notare, anche, che a quell'epoca gli erogatori in uso alla RAN non avevano il bottone dell'erogazione continua. Questa malattia inizialmente venne confusa con un Barotrauma polmonare o con una Polmonite. Nel 1970 Carl EDMONDS (RAN) pubblicò il primo lavoro su questa malattia causata dalla aspirazione di piccole quantità di acqua salata e che pertanto chiamò "Salt Water Aspiration Syndrome" (SWAS); ne descrisse molto bene la sintomatologia ed il trattamento. Bisogna, però, aggiungere che ancora oggi non si conoscono alla perfezione quali siano i meccanismi ultimi che causano questa forma morbosa.

La SWAS può colpire Sub e non-Sub.

Subacquei: per motivi tecnici, sia in immersione che in superficie:
per erogatore difettoso (membrana del 2° stadio, boccaglio, valvola di espirazione, anche 1° stadio, ecc.);
per snorkel difettoso;
durante addestramento per la Respirazione in Coppia;
durante una ricerca in immersione trainata velocemente, ad esempio con una ala subacquea.

Non-Subacquei: i praticanti lo "Snorkeling", gli elisoccorritori, i surfisti.
In tutti questi casi esiste la aspirazione (o inalazione) nelle vie aeree di piccole quantità di acqua salata micronizzata, come un aerosol; da notare quindi che si tratta sempre di acqua salata e che il confine con una forma lieve di Pre-Annegamento è molto sfumato (dipende dalla quantità); da notare, ancora, che quest'ultima patologia, secondo le ultime statistiche di C. EDMONDS e del DAN (DIVERS ALERT NETWORK), è tutt'altro che infrequente come causa di eventi tragici nella Subacquea.

SINTOMATOLOGIA.
La sintomatologia, nei casi più eclatanti e paradigmatici, può essere la seguente ed essere schematicamente divisa in 3 fasi: Fase iniziale, Fase di latenza e Fase di stato.

1. Fase iniziale. In oltre il 90% dei casi, la vittima riferisce della Aspirazione. E' presente tosse, immediatamente dopo l'immersione, con o senza espettorato.
2. Fase di latenza. Il periodo di latenza ha una durata media di 2 ore, ma può arrivare anche a 15 ore. Questa Fase può essere asintomatica o può presentare una sintomatologia stazionaria.
3. Fase di stato. In questa Fase si ha comparsa della malattia clinica conclamata con aggravamento rapido della sintomatologia; per alcuni aspetti può essere molto simile ad una forma influenzale ("flu-like").

Didatticamente si parla di Sintomi respiratori e di Sintomi generalizzati, che elenco semplicemente.
Sintomi respiratori:
tosse, spesso con espettorato;
difficoltà di respiro con aumento della frequenza respiratoria e, talvolta, con cianosi;
spesso dolore toracico retrosternale;
ipossiemia, cioè diminuzione della pO2 del sangue con pCO2 normale o bassa.
Sintomi generalizzati
febbre, anche alta, con aumento della frequenza cardiaca;
rigidità muscolare, tremori, brividi;
mancanza di appetito, nausea, vomito;
dolori agli arti, all'addome, al tronco, alla schiena;
malessere;
mal di testa.
Spesso questa sintomatologia viene scatenata o aggravata dalla esposizione al freddo, dall'esercizio fisico o dalla respirazione di O2 al 10% (sic!!); questo accade in particolare a quelle persone che erano state esposte al freddo, sia durante l'immersione che subito dopo. Invece, la sintomatologia viene alleviata da bagni o docce calde e/o dal riposare in un letto molto caldo.

La sintomatologia suddetta termina solitamente entro 6 ore e raramente si prolunga oltre le 24 ore, a meno che non si tratti di casi particolarmente gravi; si tratta quindi di una patologia autolimitante, ma che può destare preoccupazione sia di per sé, proprio per i casi più gravi (sospetto di forma infettiva influenzale o polmonare), sia per il problema della diagnosi differenziale con la PDD.

Un breve commento sulla Ipossiemia: è una conseguenza precoce ed è collegata alla quantità di acqua aspirata. A sua volta, la quantità di acqua aspirata (cioè "il fare acqua" dell'erogatore) aumenta con l'entità del difetto dell'erogatore e con il volume di aria richiesta e respirata (esercizio fisico, nuoto contro corrente, stress, panico, ecc.). Si viene così a stabilire un perverso e pericoloso circolo vizioso: proprio nel momento in cui c'è una maggiore richiesta di O2, aumenta la quantità di acqua aspirata e l'aumento dell'acqua aspirata, aumenta l'entità della Ipossiemia. Ricordate che Ipossiemia vuol dire rischio imminente di Perdita della coscienza! Ma a questo punto abbiamo veramente valicato il confine e siamo nel Pre-Annegamento vero e proprio, con tutte le sue possibili tragiche conseguenze.

TRATTAMENTO.
La maggior parte della Sintomatologia cede rapidamente con la messa in atto, sulla vittima, dei seguenti punti:
riposo assoluto
riscaldare
O2 Terapia al 100%: questo provvedimento ha un così rapido effetto, da poter essere considerato di valore diagnostico per la SWAS.
Inoltre, non lasciare da sola la vittima, ma continuare a controllare; chiedere la consulenza del Medico e/o del DAN. Talvolta, invece, a seconda delle condizioni cliniche e delle circostanze, può essere necessario recarsi ad un Pronto Soccorso.

Come sapete bene la Medicina non è mai una scienza esatta e quindi anche a questo proposito c'è da aggiungere qualche cosa.

Anche nei Subacquei della U.S. Navy, negli anni '50 e '60, c'erano stati dei casi di una malattia non chiara con una sintomatologia molto simile alla precedente. Però i numerosi studi fatti in proposito portarono gli studiosi Americani verso una direzione un po’ differente.

Infatti, a differenza dei casi Australiani, in questi casi venne isolato dagli erogatori, dai boccagli e dalle fruste, un germe che può essere particolarmente "cattivo" e tossico: si trattava dello Pseudomonas, un germe che si trova generalmente nel suolo, nell'acqua e anche nell'ambiente marino. Ma, aggiungo io, potrebbero essere in causa anche altri agenti patogeni.

Nel 1984 Mark BRADLEY (U.S. Navy) fece una messa a punto di questa malattia che venne chiamata SCUBA DISEASE. Vi ricordo che questo acronimo significa: Self-Contained Underwater Breathing Apparatus; quindi Malattia del Subacqueo (con ARA).

Pertanto, mentre in Australia si da' maggiormente peso alla Aspirazione di Acqua salata, negli U.S.A., pur in presenza della stessa, si è valorizzato di più il dato infettivo.

Del resto bisogna anche dire che lo stesso C. EDMONDS ha ammesso la possibilità che <<>>

Nel numero di Marzo/Aprile '97 di ALERT DIVER, la bella ed interessante rivista del DAN, è stato pubblicato un articolo, una vera "messa a punto", sulla SWAS di Bruce DELPHIA; in questo articolo è scritto anche che negli schedari del DAN esistono molte richieste di informazione al riguardo.

PREVENZIONE.
Con la premessa di cui sopra, la sintetizzerei per ora in 3 Punti, perché sarà argomento di una prossima…..puntata!

Addestramento adeguato.
Scelta & manutenzione molto accurata degli erogatori.
Disinfezione degli erogatori (boccaglio compreso!), specie quando sono adoperati da più persone.
A proposito del Punto 3, penso che in Italia si faccia ancora molto poco. La U.S. Navy ha dato da molto tempo delle direttive precise al riguardo. Walter BOND nel 1987 raccomandava già di immergere l'erogatore, dopo averlo lavato, in una soluzione germicida ad ampio spettro, come può essere una soluzione fresca al 10% di Ipoclorito di Sodio (Varechina o Amuchina), di lasciarlo immerso per 10 min. e poi di farlo asciugare all'aria, senza risciacquare.

L'inconveniente è che le Ditte costruttrici non ci danno nessuna indicazione precisa al riguardo, cioè su quale soluzione (innocua per l'erogatore!) adoperare allo scopo.

Una Ditta commercializza un boccaglio per uso personale, che consente una sostituzione rapida dello stesso, in caso di erogatori dati in prestito o in affitto.

PENSIERINO FINALE.
E' chiaro che bisogna sempre pensare per primo alla PDD, se vi sentite improvvisamente male dopo una immersione (in genere entro le 24 ore o più tardi se c'è stata una variazione di altitudine). Ma se c'è il dato documentato della Aspirazione di Acqua salata, questo dovrebbe in parte tranquillizzare.
Comunque la musica è sempre la stessa! Perché il trattamento per entrambe le condizioni è esattamente lo stesso; in particolare: OSSIGENO, OSSIGENO, OSSIGENO, ma che sia al 100%, con maschera oronasale ed a 15 L/min. Poi c'è tutto il tempo per chiedere consiglio, magari…..al DAN!